Twissija ta' sigurtà: L-OSHA tista' tirreġistra inċidenti
Deskrizzjoni tal-inċident: Fil-25 ta' Lulju, l-operatur kien qed jarmi minn sistema ta' ġbir tat-trab. Meta ra li l-ebda trab ma kien ġej mill-BF159, huwa waħħal idu tal-lemin fil-qiegħ tal-valv rotatorju, RV158, biex jiżgura li l-valv kien imblukkat.
It-truf tas-swaba' tan-nofs u taċ-ċrieki tal-lemin tiegħu kienu mgħafsa b'valv li jdur, li rriżulta fi ksur tal-falanx distali tas-saba' tan-nofs u l-falanx distali tas-saba' taċ-ċirku.
Huwa kien għaġlu l-isptar fejn irċieva 10 ponti fiż-żewġ għadam phalanx distali tiegħu u l-parti miksura kienet iżolata.
Kawżi ewlenin :(-inċident)
1. Moviment /operazzjoni ħażina - estendi id f'valv li jdur
2. L-ebda sinjal ovvju ta' twissija ma huwa mistenni li jfakkar lill-operatur
3. Nuqqas ta' konformità mal-SOP.
Kawża ta' l-għeruq:
1. Nuqqas ta' għarfien tal-LOTO u awto protezzjoni (jilħqu valv rotatorju)
2. M'hemm l-ebda protezzjoni mekkanika xierqa biex tipprevjeni li l-idejn jilħaq fil-valv rotatorju
3. Nuqqas ta' identifikazzjoni tal-perikli u l-iżvilupp tal-SRA
4.SOP mhuwiex dettaljat biżżejjed, speċjalment ma jinkludix gwida għas-soluzzjoni tal-problemi
Rettifika immedjata:
1. Immedjatament installa l-iskrin tal-malji bħala protezzjoni mekkanika
2. Issettja l-bord tas-sinjali ta' twissija biex ifakkar lill-operatur biex ma jpoġġix idu fil-valv rotatorju
3. Informa lill-impjegati kollha qatt ma jmissu /jaslu viċin wisq tal-valv rotatorju mingħajr ma jwettqu LOTO
