Root Cause Analysis: L-Erbgħa Kwistjonijiet Ewlenin li jwasslu għal Inċidenti Frekwenti LOTO
Mill-każijiet ta 'hawn fuq, huwa evidenti li l-okkorrenza ta' inċidenti LOTO mhix aċċidentali iżda pjuttost ir-riżultat ta 'vulnerabbiltajiet multipli f'aspetti bħall-ġestjoni tas-sikurezza tal-intrapriżi, l-eżekuzzjoni tal-proċess u t-taħriġ tal-persunal. Il-kwistjonijiet ewlenin jinsabu prinċipalment fl-erba' punti li ġejjin.
(1) Għarfien dgħajfa dwar is-sikurezza u mentalità prevalenti ta' (tieħu riskji)
Din hija r-raġuni l-aktar komuni u ewlenija. Xi livelli ta 'ġestjoni ta' intrapriżi ma jifhmux bis-sħiħ l-importanza ta 'LOTO u jipprijoritizzaw l-effiċjenza tal-produzzjoni fuq is-sikurezza, u jemmnu li "Lockout/Tagout huwa ingombranti u jaffettwa l-progress"; ħaddiema ta' quddiem, min-naħa l-oħra, għandhom mentalità "ibbażata fuq l-esperjenza-" u mentalità ta' (jieħdu riskji), li jemmnu li "ħadmet qabel, għalhekk se terġa 'taħdem", u jħallu barra l-passi ta' Lockout/Tagout b'mod każwali jew jissostitwixxu operazzjonijiet standardizzati b'tfakkiriet verbali, billi jinjoraw il-ħabi u l-għarrieda ta' enerġija perikoluża jista' jqanqal inċident wieħed - anke fatali.
(2) Sistema ta 'proċess mhux kompluta u implimentazzjoni ta' responsabbiltà inadegwata
Ħafna intrapriżi ma stabbilixxewx sistema sħiħa ta 'ġestjoni LOTO, ma ddefinixxewx b'mod ċar l-ambitu applikabbli, il-proċeduri ta' operazzjoni, u d-diviżjoni tar-responsabbiltà tal-LOTO, u ma għamlux regolamenti dettaljati dwar il-metodi u n-normi ta 'iżolament tal-enerġija għal tipi differenti ta' tagħmir; xi intrapriżi għandhom regolamenti iżda huma sempliċiment formalitajiet, ma stabbilixxewx sistema ta' ġestjoni-loop magħluqa ta '"applikazzjoni - approvazzjoni - eżekuzzjoni - rilaxx - arkivjar",għandhom rekords neqsin u proċessi ta' approvazzjoni kaotiċi, li jirriżultaw f'operazzjonijiet LOTO mingħajr proċedura ċara u b'responsabbiltà nulla. Barra minn hekk, il-ġestjoni LOTO tal-unitajiet tal-esternalizzazzjoni hija nieqsa, u l-persunal tal-esternalizzazzjoni mhumiex inklużi fis-sistema ta 'taħriġ u superviżjoni LOTO tal-intrapriża, li hija wkoll raġuni importanti għall-inċidenza għolja ta' inċidenti.
(3) Taħriġ inadegwat u tħaddim mhux-standard
L-operazzjonijiet LOTO għandhom professjonaliżmu qawwi u jeħtieġu li l-ħaddiema jegħlbu ħiliet bħall-identifikazzjoni tal-enerġija, metodi ta 'iżolament, u l-użu tal-illokkjar. Madankollu, xi intrapriżi ma wettqux taħriġ LOTO sistematiku, sempliċement infurmaw lill-impjegati li "jeħtieġu jissakkru u jittikkettjaw", mingħajr ma jwettqu taħriġ immirat għal pożizzjonijiet differenti u tagħmir differenti, li jirriżulta f'impjegati li ma jifhmux ir-rekwiżiti ewlenin, il-passi tal-operat, u l-prekawzjonijiet tal-LOTO. Pereżempju, il-punteġġ medju ta 'kumpanija tal-kostruzzjoni tat-test tal-għarfien LOTO għal 200 ħaddiem kien biss ta' 61 punt, bi żbalji prinċipalment ikkonċentrati fi "klassifikazzjoni tal-kulur tat-tikketti" u "issettjar ta 'sinjali ta' twissija", u żbalji bażiċi bħal dawn spiss isiru l-iskatlu ta 'inċidenti.
(4) Mezzi tekniċi skaduti u effiċjenza ta 'superviżjoni baxxa
Fil-preżent, għad hemm ħafna intrapriżi li jiddependu fuq tikketti tal-karti tradizzjonali u metodi ta 'reġistrazzjoni manwali, li mhux biss għandhom effiċjenza baxxa iżda għandhom ukoll problemi bħal telf ta' rekords, kwistjonijiet ta 'sinkronizzazzjoni tad-dejta, u inkapaċità li jiġu rintraċċati f'ħin reali; xi intrapriżi ma kinux mgħammra b'serraturi u tikketti LOTO ddedikati, bi speċifikazzjonijiet ta 'lock inkonsistenti u l-abbiltà li jiftħuhom bir-rieda, tikketti ambigwi, u tqegħid li ma jkunx jidher, li ma jistax iservi b'mod effettiv bħala twissijiet u iżolamenti. In-nuqqas ta 'superviżjoni intelliġenti jfisser li l-intrapriżi ma jkunux jistgħu jimmonitorjaw il-proċessi ta' operazzjoni LOTO f'ħin reali, u l-ksur huwa diffiċli li jiġi skopert u kkoreġut f'waqtu.
