I. storja ta 'inċidenti
Fl-2001, minjiera ssospendiet il-manutenzjoni. Skont il-pjan ta 'manutenzjoni, il-workshop tal-provvista tal-enerġija huwa responsabbli għall-manutenzjoni tat-tielet u r-raba' sezzjonijiet tal-karozzi tal-linja tal-power station ċentrali taħt l-art. 8, it-tekniku tal-workshop tal-provvista tal-enerġija, jimmonitorja lil Dong Mou, li mou u wang mou u wang mou jeong ħames ħaddiema waslu fis-sit tax-xogħol, huma jgħaddu l-miżuri u jiffirmaw l-ewwel, imbagħad ikkuntattja mas-substation tal-minjiera, ferra l-provvista ta ' Waħda jew tnejn fuq ix-xarabank, fuq kull power switch switch, iċċekkja sezzjoni u sinjal elettriku, artikolat, imbagħad tieqaf tikkuntattja s-substation ta 'l-art taħt bir għal tlieta jew erba' provvista ta 'enerġija tat-triq, biex tivverifika u toħroġ fil-linja. F'dan il-ħin, 300 # ikkuntattja ż-żewġ sezzjonijiet jew tlieta ta 'xarabank li jgħaqqdu xafra tal-brejk fil-kabinett huwa fi stat ta' waqfa, it-tekniku wang lustrar taż-żarbun quddiem il-kabinett tas-swiċċ "hemm elettriku, dan il-kabinett ma jistax jissewwa" sinjal ta ’twissija, wara li l-kabinett tas-swiċċ b’ġibs ikteb l-istess lingwa ta’ twissija. Wara li spiċċajt ix-xogħol kollu ta ’tħejjija, li ħa l-inizjattiva biex imur fil-bieb ta’ wara tal-kabinett ta ’kuntatt 300 #. Waqt it-tindif tal-kabinett tas-swiċċ, ix-xellug tiegħu aċċidentalment tmiss il-kuntatt statiku tax-xafra tal-kuntatt, u l-kurrent ta 'vultaġġ għoli bagħtu lilha. F'madwar 11-il arloġġ, ġie mibgħut l-isptar biex isalva, imma miet madwar 22:00 l-istess lejl.
II. Kawza tal-inċident
Il-kawża diretta tal-inċident kienet dik li ħa l-inizjattiva li tiftaħ il-kabinett tal-kuntatt elettrifikat għat-tindif. Huwa ma kellux esperjenza u għarfien professjonali u aċċidentalment għamel il-kuntatt statiku elettrifikat.
Il-kawżi indiretti tal-inċident huma:
(1) il-ġestjoni tas-sikurezza tas-sit mhix f'postha. Meta l-ħaddiema jiftħu illegalment il-kabinett tas-swiċċ mingħajr ma jippreparaw għall-manutenzjoni għall-operazzjoni, ma jiġux imwaqqfa fil-ħin.
(2) l-edukazzjoni dwar is-sikurezza mhijiex effettiva, l-għarfien dwar is-sigurtà indipendenti mill-persunal mhuwiex b'saħħtu, l-għarfien dwar il-protezzjoni reċiproka huwa fqir.
(3) il-ġestjoni tas-sit mhix stretta jew dettaljata, il-miżuri ta 'implimentazzjoni mhumiex fis-seħħ, u l-bieba tal-kabinett tas-swiċċ li mhix permessa li tissewwa mhix imsakkra skont ir-rekwiżiti tal-miżuri ta' manutenzjoni.
Iii. Miżuri preventivi
(1) twaqqaf strettament is-sistema ta 'trasmissjoni ta' l-enerġija, l-implimentazzjoni ta 'min jaqtgħu lil min u jelenka l-immaniġġjar, ipprojbixxa xogħol ħaj.
(2) isaħħu l-edukazzjoni u t-taħriġ dwar is-sikurezza għall-impjegati, itejbu l-livell professjonali u tekniku, u jtejbu l-għarfien ta 'produzzjoni sigura.
