Twissija Traġika: Inċidenti Fatali Ikkawżati min-Nuqqas ta' LOTO
Il-valur ewlieni tal-lockout-tagout (LOTO) jinsab fl-iżolament fiżiku u l-immarkar ċar tat-tagħmir biex jipprevjeni l-istartjar aċċidentali jew ir-rilaxx tal-enerġija waqt il-manutenzjoni u l-manutenzjoni. Madankollu, kull darba li l-proċess LOTO jitħalla barra bi traskuraġni jew l-operazzjoni ma titwettaqx kif suppost, jista 'jwassal għal traġedji irreparabbli. Id-diversi każijiet tipiċi li ġejjin ikopru l-aħħar inċidenti u xenarji multipli tal-industrija u jistħoqqilhom riflessjoni profonda mill-industrija kollha.
Każ 1: Inċident ta' Manutenzjoni ta' Tank tan-Nitroġenu f'Intrapriża Kimika - Nuqqas ta' tikketta Ikkawżat Mewt f'Soffokazzjoni, Proċess Kaotiku Perikli Moħbija
Fl-2021, waqt l-operazzjoni ta 'manutenzjoni ta' tank tan-nitroġenu f'impjant kimiku, il-persunal tal-manutenzjoni ma segwax il-proċedura LOTO, ma ssakkarx fiżikament il-valv tal-provvista tat-tank tan-nitroġenu, u lanqas mdendel is-sinjal ta 'twissija "Manutenzjoni għaddejja, ma tibdax", u informa biss verbalment lill-operatur fuq il--post biex jissospendi l-provvista. Matul l-operazzjoni, l-operatur mhux konxju fetaħ bi żball il-valv tal-provvista, u n-nitroġenu bi pressjoni għolja - istantanjament ġrew fl-ispazju iżolat. Żewġ ħaddiema tal-manutenzjoni li jaħdmu ġewwa t-tank mietu fgati. Wara l-investigazzjoni, instab li r-rekord LOTO ta 'din l-intrapriża kien nieqes għal aktar minn 50%, u s-superviżjoni tas-sigurtà ta' kuljum kienet prattikament ineffettiva.
B'kumbinazzjoni, impjant kimiku ieħor fl-2022 sofra inċident minħabba n-nuqqas li timplimenta l-proċedura LOTO, li rriżulta fi 3 impjegati mweġġgħin u telf ekonomiku dirett ta 'madwar 2 miljun wan. L-intrapriża mhux biss iffaċċjat kumpens kbir iżda wkoll waqgħet fil-predikament tal-proċedimenti legali, u r-reputazzjoni tal-marka tagħha ġiet imħassra serjament. Il-komunalità ta 'dawn l-inċidenti hija li l-intrapriża ma stabbilixxietx proċess LOTO komplet, ir-rekords LOTO ma kinux standardizzati, ir-responsabbiltà ma ġietx implimentata, l-għarfien tas-sikurezza tal-impjegati kien dgħajjef, u n-"notifika orali" intużat minflok operazzjoni LOTO standardizzata. Eventwalment, ħallsu prezz kbir.
Każ 2: Inċident ta' Korriment Mekkanika f'Intrapriża tal-Konkrit - Sorveljanza tal-Ġestjoni ta' Esternalizzazzjoni, Responsabbiltà LOTO Nulla
Fit-23 ta 'Marzu 2024, seħħ inċident ta' korriment mekkaniku ġenerali f'Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., li rriżulta f'mewta waħda u telf ekonomiku dirett ta '1.3 miljun wan. L-inċident ġie determinat li kien ikkawżat mill-operazzjoni, u waħda mir-raġunijiet ewlenin kienet li t-tim tal-manutenzjoni tal-esternalizzazzjoni ma implimentax il-proċedura LOTO. Zhenye Company subappaltat il-manutenzjoni u t-tiswija tat-tagħmir tal-produzzjoni lil Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Għalkemm iffirmaw ftehim ta 'produzzjoni ta' sikurezza, ma ddefinixxewx b'mod ċar ir-responsabbiltajiet speċifiċi għall-operazzjoni LOTO, u lanqas ma wettqu taħriġ LOTO sistematiku għall-persunal tal-esternalizzazzjoni.
Fiż-żmien tal-inċident, il-persunal tal-manutenzjoni tal-esternalizzazzjoni kien qed jagħmel manutenzjoni fuq it-tagħmir tal-produzzjoni tal-konkrit u ma ssakkarx il-provvista tal-enerġija tat-tagħmir jew hang is-sinjal ta 'twissija. It-tagħmir beda aċċidentalment, u wassal biex l-operatur jiġi mgħaffeġ mill-makkinarju. Dan il-każ kixef il-lakuni fil-ġestjoni tal-unità tal-esternalizzazzjoni mill-intrapriża - li tittraskura t-taħriġ tal-LOTO u-superviżjoni fuq il-post tal-persunal tal-esternalizzazzjoni, li ma tinkludix ir-responsabbiltà tal-LOTO fis-sistema tal-ġestjoni tas-sikurezza tal-esternalizzazzjoni, li wassal biex il-prinċipju "min jopera, min hu responsabbli" jiġi annullat, u finalment wassal għal traġedja.
