Li tħalli barra l-proċess ta 'qfil, żball wieħed wassal għal traġedja irreparabbli.
Fit-3:50 am fis-26 ta 'Novembru 2025, linja ta' produzzjoni tal-ittimbrar awtomatizzata ta '1,300 tunnellata fl-intrapriża esperjenzat ħsara ta' imblukkar. Ħaddiem tal-manutenzjoni Jiang daħal fit-tagħmir biex jitnaddaf u jiddebuggja l-forom. Skont ir-regolamenti nazzjonali tal-produzzjoni tas-sigurtà u s-sistema tas-sigurtà interna tal-intrapriża, il-manutenzjoni tat-tagħmir għandha ssegwi bis-sħiħ il-proċess ta 'tagout LOTO Lockout: qtugħ tal-provvista tal-enerġija prinċipali, skonnettjar tas-sors tal-enerġija, tikketti ta' twissija mdendlin, persunal operattiv li jinstalla serraturi tas-sigurtà personali waħdu, jirrilaxxa l-pressjoni residwa tat-tagħmir, u mbagħad iwettaq xogħol ta 'manutenzjoni.
Madankollu, il--membri tat-tim fuq il-post ġeneralment kellhom mentalità fortunatament, li jagħfsu biss il-buttuna ta' waqfien ta' emerġenza fuq il--post, mingħajr ma skonnettjaw il-provvista tal-enerġija prinċipali, jissakkru, jiddendlu sinjal ta' twissija ta' manutenzjoni, u ma jużawx serraturi tas-sigurtà LOTO, ganċijiet tal-lock tal-estensjoni, jew għodod tal-istazzjon tal-illokkjar tal-ġestjoni. Il-manutenzjoni damet għal siegħa, fl-4:45 am, is-superviżur tal-linja ta 'produzzjoni Zhou reset is-swiċċ ewlieni tal-waqfien ta' emerġenza u verbalment informa lill-operatur biex temporanjament ma jibdax it-tagħmir; minħabba l-ħoss qawwi tal-makkinarju tal-ħanut tax-xogħol u l-ostruzzjoni tal-komunikazzjoni fuq il--post, l-operatur bi żball iġġudika li l-manutenzjoni tlestiet u għalaq direttament il-bieb tas-sigurtà tat-tagħmir u beda l-linja tal-produzzjoni tal-ittimbrar.
F'dan iż-żmien, Jiang kien għadu fiż-żona tat-tħaddim tal-moffa tal-għodda tal-magni. It-tagħmir għalaq istantanjament il-moffa, u ġġenera forza enormi ta 'għasir. Il-persunal tal-manutenzjoni ma kellux ħin biex jevakwa u sofra kompressjoni mekkanika severa fuq il-post. Wara 120 salvataġġ fuq-post, ġie kkonfermat li mietu minkejja l-isforzi.
-Analiżi fil-fond: Erba' lakuni ewlenin ta' ġestjoni LOTO magħquda, u l-linja tad-difiża tas-sikurezza ntilfet kompletament.
It-tim ta' investigazzjoni wettaq investigazzjonijiet fuq-sit, immonitorja filmati tal-vidjow, u staqsa lill-persunal, issolvi diversi livelli ta' vjolazzjonijiet fl-inċident, kollha jindikaw il-falliment sistematiku tas-sistema ta' tagward LOTO Lockout tal-intrapriża:
L-għarfien dwar is-sikurezza tal-impjegati kien nieqes, u abitwalment ħallew barra l-passi ewlenin tal-LOTO.
It-tim kien ilu ffurmat il-vizzju ta 'vjolazzjoni ta' "biss tagħfas il-buttuna ta 'waqfien ta' emerġenza, l-ebda LOTO tagout". Il-persunal tal-manutenzjoni ġeneralment jemmen li t-tindif tal-ħsara temporanjament ma kienx jeħtieġ il-proċess ta 'qfil ineffiċjenti u ma kienx jaf li s-swiċċ tal-waqfien ta' emerġenza qata' biss temporanjament il-provvista tal-enerġija, iċ-ċirkwit prinċipali kien għadu enerġizzat, u kien hemm riskju ta 'startjar aċċidentali; il-workshop ma stabbilixxax Stazzjon ta 'Lockout ta' Ġestjoni standardizzat (stazzjon ta 'ġestjoni tas-serratura ċentralizzata), kabinetti tas-sigurtà, ganċijiet ta' serratura ta 'estensjoni ta' -persuni b'ħafna persuni, u tikketti ta 'twissija ġew akkumulati b'mod każwali, u b'hekk inkonvenjenti għall-impjegati biex jaċċessaw, inkoraġġixxa aktar il-ksur tal-operat.
Is-sistema ta 'ġestjoni LOTO tal-intrapriża ġiet implimentata fuq il-karta.
L-intrapriża kienet kitbet proċeduri ta 'operazzjoni ta' iżolament tal-enerġija, iżda ma qasmetx il-punti ta 'qfil esklussivi għal kull tagħmir, ma pprovdietx biżżejjed għodod LOTO li jaqblu bħal ganċijiet tal-lock tal-estensjoni, serraturi tal-circuit breakers, u serraturi tal-valvi għal magni tal-ittimbrar; ma kien hemm l-ebda post tax-xogħol tal-ħażna tal-lock fiss, in-numru ta 'serraturi tas-sigurtà ma kienx biżżejjed, u ma kien hemm l-ebda ganċ tal-lock tal-estensjoni interlocking meta bosta nies kienu qed iwettqu manutenzjoni, ma setgħux jiksbu -persuna waħda-waħda-lock u qfil konġunt.
Taħriġ dwar is-sigurtà u-superviżjoni fuq il-post kienu kompletament assenti.
It-taħriġ speċjali LOTO għal impjegati ġodda u qodma kien biss formalità, mingħajr prattika attwali li twaqqaf - iżolament - qfil - li jivverifika ċ-ċirkwit tal-elettriku. Matul il-manutenzjoni tax-xift tal-lejl, ma ġie rranġat l-ebda superviżur tas-sigurtà full-time, ma kien hemm l-ebda mekkaniżmu ta 'konferma ta' manutenzjoni unifikat fost it-timijiet, u ntużat biss trasmissjoni verbali tal-informazzjoni dwar l-operat, li kienet suxxettibbli għal devjazzjoni tal-informazzjoni.
L-ispezzjonijiet tas-sigurtà ta 'kuljum ma ċċekkjawx il-perikli ta' ksur LOTO.
L-ispezzjoni tas-sigurtà tal-workshop iffokat biss fuq il-kapaċità tat-tagħmir u qatt ma ċċekkjat l-implimentazzjoni tal-qfil f'operazzjonijiet ta 'manutenzjoni. Għal vjolazzjonijiet serji bħal manutenzjoni mhux assigurata fit-tul-u l-protezzjoni tas-sikurezza li ma tqajjimx, ma twaqqfux jew ma ġewx evalwati, u maż-żmien, ġie ffurmat blind spot ewlieni tas-sigurtà.
