Każ 6
Deskrizzjoni ta 'l-inċident: ħaddiem jeħtieġ li jmexxi l-iżolament ta' l-enerġija fuq il-valv ħdejn il-pajp tal-likwidu fjammabbli ta 'impjant kimiku. Qata 'l-enerġija u għalaq il-valv, iżda ma kienx imsakkar għax ma setax isib il-qfil tad-daqs it-tajjeb. Huwa ra lil ħadd madwar il-pipeline u telaq temporanjament. Meta qrajt il-miter, il-qarrej tal-miter ra li l-pressjoni fuq il-meter kienet ta '0. Ma kienx jaf li kien hemm tiswija li tissewwa l-pipeline, u għalhekk huwa beda mill-ġdid il-pipeline.
Ħaddiema tal-manutenzjoni qed jaħdmu fuq il-pajp tal-fwar. Huwa kopra sezzjoni żgħira tal-pajp tal-fwar bl-insulazzjoni u fetaħ il-pajp tal-likwidu li jieħu n-nar. Meta l-qarrej tal-miter jiftaħ il-valv, likwidu li jaqbad joħroġ mill-pajp u jegħreq fuq il-pajp tal-fwar. Meta jieħu n-nar, il-ħaddiem tal-manutenzjoni jmut.
Kawża ta 'inċident: il-pajp qed jiġi msewwi, iżda l-ħaddiem ma żammx il-valv biex jinforma lil ħaddieħor; Ma kien hemm l-ebda komunikazzjoni minn qabel bejn id-dipartimenti rilevanti. Il-qarrej tal-miter ma kienx jaf li l-pipeline kien qed jissewwa, u għalhekk fetaħ il-valv. Il-likwidu fil-pajp fjammabbli ma jistax jitbattal jew jiġi iżolat sewwa; L-insulazzjoni tat-tiswija tkopri biss sezzjoni żgħira tal-pajp tas-sħana, u dan jagħmillu perikoluż.
Titjib: meta tkun iżolata s-sors tal-enerġija, il-valv għandu jkun imsakkar wara l-għeluq; Irrilaxxa l-kontenut tal-pipeline imsewwi, u kun żgur li l-pipeline huwa installat b'valv ta 'rbit tal-issiġillar biex jiżgura l-ebda tnixxija; Is-saff ta 'l-insulazzjoni ta' l-insulazzjoni tas-sħana għandu jkun installat ħdejn iż-żona ta 'manutenzjoni biex jipprevjeni li t-taqtir tal-likwidu ma jikkawżax in-nar; Qabel ma tagħmel it-tiswijiet fuq tagħmir kumpless, tqassam memoranda u sessjonijiet ta 'komunikazzjoni fil-qosor lid-dipartimenti relevanti biex tgħarraf lil kulħadd dwar il-proċedura ta' tluq Lockout.
